О микоплазмах (Mycoplasma и Ureaplasma)

Семейство бактерий Mycoplasmataceae состоит из двух родов, инфицирующих человека: Mycoplasma и Ureaplasma, которые обычно упоминаются все вместе как микоплазмы. Известно, что различные органы человека могут быть колонизированы 16 видами микоплазм, 6 из которых обладают тропностью к органам урогенитальной системы: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma primatum, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma spermatophilum и Mycoplasma penetrans. Микоплазмы имеют очень маленький размер генома и, как результат, у них отсутствуют многие метаболические пути. Микоплазмы являются факультативными анаэробами, за исключением Mycoplasma pneumoniae, которая является строгим аэробом. В организме микоплазмы прикрепляются к мембране клетки (являются мембранными паразитами). Особенностью микоплазм является отсутствие "жёсткой" клеточной стенки и наличие трехслойной мембраны. Таким образом, они могут принимать различные формы (т.н. полиморфизм клеток), включая овальную, грушевидную, нитевидную и звездчатую. Микоплазмы растут очень медленно и формируют на агаре колонии различного типа (рисунок 1). Из-за медленного роста колонии Ureaplasma особенно малы, поэтому Ureaplasma еще часто называют T-strains (tiny strains). Для всех микоплазм требуются стеролы для роста и синтеза мембран.

А

Б

Рисунок 1.
А - колонии Mycoplasma hominis имеющие вид "яичницы глазуньи" (в культуре)
Б - гранулярные колонии Ureaplasma urealyticum (в культуре)

Хотя существует много видов микоплазм, только четыре признаны патогенными для человека: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum. Токсичными для клеток организма человека являются продукты жизнедеятельности этих микроорганизмов, которые повреждают клеточную стенку хозяина. Они способны утилизировать холестерин и жирные кислоты клетки хозяина. Кроме того, микоплазмы могут активировать макрофагальные клетки и лимфоциты, а также стимулировать продукцию цитокинов. На этих фактах базируется предположение о том, что собственные факторы организма-хозяина, в котором паразитируют микоплазмы, могут также давать вклад в патогенез. Болезни, вызываемые этими видами, представлены в Таблице 1.

По современной классификации к роду Ureaplasma относят два вида: Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum, до 2000 года считавшимися двумя биоварами одного вида Ureaplasma urealyticum (биовары PARVO и T960). Тем не менее многие исследователи продолжают использовать старую классификацию. Остается спорным вопрос о роли этих видов в патогенезе воспалительных заболеваний. Они различаются по распространённости. Ureaplasma parvum встречается у 81-90%, Ureaplasma urealyticum у 7-30% женщин, а иногда они сочетаются - 3-6% случаев. Вид Ureaplasma urealyticum, т.е. бывший биовар 2 (Т960) преобладает у женщин воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнениями беременности, а также чаще бывает устойчив к тетрациклинам. Определение этих видов проводится в исследовательских целях и не является необходимым и экономически целесообразным в рутинной клинической практике.

Таблица 1

Организм

Урогенитальные инфекции, вызванные микоплазмами, могут быть острыми, хроническими и бессимптомными. Бессимптомные формы (или микоплазмоносительство) не сопровождаются реакцией организма в форме воспаления. При полноценном иммунитете носительство может продолжаться неограниченно долго без отрицательных последствий для организма, в котором микоплазмы персистируют (но носитель может быть источником передачи инфекции половым партнёрам). При ослаблении иммунитета (причины которого могут быть различными - неполноценное питание, переохлаждение, стресс, общее заболевание, беременность, роды, аборты и т.д.) носительство перестаёт быть бессимптомным, появляются признаки воспаления и развивается заболевание. Широкое распространение урогенитальных микоплазм (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum) и их частое выявление у практически здоровых лиц затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе заболеваний урогенитального тракта. Позиции исследователей по данной проблеме противоречивы. Ряд авторов относит микоплазмы к абсолютным патогенам, ответственным за развитие определенных нозологических форм (уретрит, простатит, послеродовый эндометрит, пиелонефрит, патология беременности и плода, сепсис и др.). Другие исследователи считают, что микоплазмы являются частью нормальной микрофлоры урогенитального тракта, способными при определенных условиях вызывать инфекционно-воспалительные процессы мочеполовых органов чаще в ассоциации в другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. Подтверждением этого мнения являются работы, свидетельствующие о том, что патогенность Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum связана с массивностью колонизации микробными агентами очага инфекции. Поэтому рассматривать урогенитальные инфекции, ассоциированные со многими видами генитальных микоплазм, значение которых неоднозначно, наряду с инфекциями передаваемым половым путем (ИППП) на сегодняшний день не представляется правомерным.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МИКОПЛАЗМ

К наиболее эффективным методам диагностики микоплазм относят:

• культивирование на питательных средах (культуральный метод);
• полимеразная цепная реакция (ПЦР);

В нашей стране и за рубежом с диагностической целью чаще всего используют культуральный метод, позволяющий оценить количественное содержание микоплазм в исследуемом материале и их чувствительность к антимикробным препаратам. Многие исследователи используют количественные критерии в диагностике, полагая, что концентрация микоплазм более 104 микробных тел в 1 мл или 1 г отделяемого имеет диагностическое значение, в то время как более низкие концентрации не должны учитываться, поскольку в таких количествах микоплазмы могут обнаруживаться у здоровых людей.

Следует подчеркнуть, что до сих пор отсутствуют отечественные стандартизированные питательные среды для определения чувствительности микоплазм к антибиотикам. Зарубежные тест-системы, выпускаемые в виде планшет, позволяют выявить микоплазмы/уреаплазмы, определить их количество (больше или меньше 104) и определить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам в двух концентрациях.

ПЦР широко применяется в клинической практике. В случае диагностики Ureaplasma методом ПЦР могут определятся участки ДНК, которые являются общими для двух видов Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum, а при их обнаружении пишется, что выявлена Ureaplasma species - т.е. родовая уреаплазма (т.к. в пробе есть участки ДНК одного из двух видов или их обоих). Когда стоит вопрос о целесообразности лечения - могут назначить дополнительное исследование на видоспецифичность, поскольку существует мнение (правда многими непризнанное), что Ureaplasma urealyticum (бывший биовар 2) - является более патогенным (вредным) для человека, чем Ureaplasma parvum (бывший биовар 1). Вопрос о лечении решается индивидуально с учетом многих факторов.

Появившаяся в последние годы модификация метода ПЦР - "ПЦР в реальном времени (или Real-time PCR)" - позволяет осуществлять количественную оценку микроорганизмов в исследуемом клиническом материале и обеспечивает возможность тестирования клинического материала одновременно на несколько возбудителей (multiplex-ПЦР), что является весьма актуальным, в частности при уретрите. При этом время получения результата исследования занимает всего несколько часов с возможностью автоматизации процесса. Перспективной также является реакция транскрипционной амплификации, в частности NASBA-Real-time. В основе метода лежит амплификация одноцепочечных РНК в результате реакции обратной транскрипции. Реакция транскрипционной амплификации имеет ряд существенных достоинств, из которых следует выделить возможность адекватно оценивать наличие жизнеспособных микроорганизмов, что особенно важно при контроле лечения и в случае несовпадения результатов различных лабораторных исследований. NASBA-Real-Time может выступать в роли референтного теста. Недостатком этого метода является его высокая стоимость.

На практике обычно применяют несколько методов для получения более точных результатов. К примеру, у многих мужчин, ведущих половую жизнь, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis колонизируют уретру в отсутствие уретрита, в связи с чем обнаружение их ДНК методом обычной ПЦР без количественной оценки может не иметь диагностического значения.

ЛЕЧЕНИЕ МИКОПЛАЗМОЗА И УРЕАПЛАЗМОЗА

Обнаружение микоплазм - это еще не диагноз заболевания. Найти уреаплазму или микоплазму с помощью ДНК-диагностики (ПЦР) очень легко, а поставить точный диагноз уреаплазмоза или микоплазмоза - нет. Однако в ряде случаев уреаплазмы или микоплазмы обнаруживают как единственных возбудителей при воспалении. В таких случаях для диагноза уреаплазмоза и микоплазмоза могут быть основания. Одним из вариантов, когда лечить эти заболевания стоит, является обнаружение микоплазм вместе с хламидиями при наличии признаков воспалительного процесса. Проявления этого процесса в мочеполовых путях, в целом, одинаковые и не зависят от возбудителя. Успешное лечение хламидиоза нередко позволяет избавиться и от микоплазм.

Лечение микоплазмоза и уреаплазмоза может быть также показано:

• При установленном риске осложнений беременности
• При бесплодии, если никаких других его причин не установлено
• При планирующейся операции или небезопасной процедуре на половых органах (чтобы не занести микробов в рану)
• Если есть признаки воспаления, подтвержденные точной диагностикой

После прохождения курса лечения, через 2-3 недели проводят контрольное обследование.